Peu de sujets ont autant évolué en orthopédie que la prise en charge des lésions méniscales. Pendant des décennies, un ménisque abîmé était retiré, en partie ou en totalité, avec un soulagement souvent rapide. Puis les études de suivi à long terme ont montré ce que cette ablation coûtait au cartilage, et la logique s’est inversée : on cherche désormais à conserver le ménisque, et le plus souvent à ne pas opérer du tout.
Comprendre pourquoi suppose de savoir à quoi sert vraiment cette structure. Le ménisque n’est pas un simple joint. C’est un répartiteur de charge, et son retrait revient à concentrer sur le cartilage des pressions qu’il n’est pas conçu pour encaisser.
Qu’est-ce qu’une lésion méniscale ?
Chaque genou possède deux ménisques, l’interne en forme de C et l’externe plus circulaire, faits de fibrocartilage et interposés entre le fémur et le tibia. Leur rôle est d’élargir la surface de contact, ce qui divise les pressions exercées sur le cartilage par un facteur important, et de participer à la stabilité et à la lubrification de l’articulation.
Un point d’anatomie explique tout le reste : seul le tiers périphérique du ménisque est vascularisé. Cette zone, appelée zone rouge, peut cicatriser si elle est réparée. Les deux tiers centraux, la zone blanche, ne reçoivent aucun vaisseau et ne cicatrisent pas. C’est pourquoi la localisation de la lésion détermine entièrement ce qu’il est possible d’en faire, bien davantage que sa taille ou sa forme.
Deux mécanismes très différents
La lésion traumatique concerne surtout les personnes jeunes et sportives. Elle survient lors d’un mouvement de torsion du genou fléchi, souvent en même temps qu’une atteinte du ligament croisé antérieur. Le ménisque, sain jusque-là, se fissure d’un coup, et l’événement est nettement identifié par le patient.
La lésion dégénérative est tout autre. Après 40 ans, le ménisque perd de son élasticité et se fissure progressivement, sans traumatisme véritable, parfois à l’occasion d’un simple accroupissement. Elle fait partie du processus d’usure du genou et s’accompagne fréquemment d’une arthrose débutante. Cette distinction est capitale, car les deux situations ne relèvent pas du tout de la même conduite : la première peut justifier une réparation, la seconde répond en général bien mieux à la rééducation qu’à la chirurgie.
Quels symptômes ?
La douleur siège sur l’interligne articulaire, à l’intérieur ou à l’extérieur du genou, et se réveille lors des mouvements de torsion, de l’accroupissement, de la position assise prolongée ou de la descente d’escaliers. Un gonflement modéré apparaît volontiers après les efforts, d’installation plus lente que lors d’une rupture ligamentaire.
Les signes mécaniques sont plus spécifiques : sensation d’accrochage, de craquement, ou véritable blocage du genou qui ne parvient plus à s’étendre complètement. Ce blocage, lorsqu’il est franc et persistant, correspond souvent à un fragment méniscal déplacé dans l’articulation, et constitue l’une des rares situations qui appelle une intervention rapide. À l’inverse, une douleur diffuse, un dérouillage matinal et une gêne surtout à la marche prolongée chez une personne de plus de 50 ans orientent plutôt vers une composante arthrosique.
Comment le diagnostic est-il posé ?
L’examen recherche une douleur à la palpation de l’interligne, teste les manœuvres méniscales qui reproduisent la douleur en combinant flexion et rotation, et vérifie l’extension complète du genou. La stabilité ligamentaire est systématiquement évaluée, car une lésion méniscale associée à une rupture du croisé antérieur change la stratégie.
Les radiographies en charge sont indispensables, en particulier après 40 ans, car elles seules montrent l’état du cartilage et l’éventuel pincement de l’interligne. L’imagerie par résonance magnétique visualise précisément la lésion, sa forme et sa localisation en zone vascularisée ou non. Une réserve importante s’impose toutefois : les fissures méniscales sont extrêmement fréquentes après 50 ans chez des personnes qui n’ont aucune douleur. Une anomalie sur l’imagerie ne suffit donc jamais à expliquer un symptôme, et c’est la concordance entre l’examen clinique et l’image qui compte.
Le traitement conservateur, d’abord
Pour les lésions dégénératives, la rééducation constitue le traitement de première intention, et de nombreux essais comparatifs ont montré qu’elle donne à un an des résultats équivalents à l’ablation arthroscopique du fragment. Ce constat a profondément modifié les recommandations dans plusieurs pays.
Le programme associe un renforcement du quadriceps et des ischio-jambiers, un travail de la hanche, en particulier du moyen fessier dont le contrôle influence l’axe du genou, et un travail proprioceptif. Il demande de la constance sur trois mois. Une adaptation temporaire des activités, en remplaçant les impacts et les accroupissements répétés par le vélo ou la natation, permet à l’inflammation de céder. Les antalgiques et les anti-inflammatoires accompagnent les phases douloureuses, et une injection intra-articulaire peut être proposée lorsque la composante arthrosique domine. La perte de poids, quand elle est possible, réduit directement la charge exercée sur les ménisques.
Quand la chirurgie est-elle justifiée ?
Elle s’impose dans trois situations principales : un blocage vrai du genou par un fragment déplacé, une lésion traumatique réparable chez un patient jeune, et l’échec d’une rééducation bien conduite pendant plusieurs mois. En dehors de ces cas, l’arthroscopie apporte rarement plus que le traitement conservateur.
La priorité actuelle est la réparation, appelée suture méniscale, réalisée lorsque la lésion siège en zone vascularisée. Elle conserve le ménisque et donc sa fonction de répartition des charges, ce qui protège le cartilage sur le long terme. Sa contrepartie est une convalescence plus longue, car la cicatrisation demande du temps. La méniscectomie partielle, qui retire uniquement le fragment instable, reste indiquée lorsque la lésion siège en zone non cicatrisable. Le geste se veut alors le plus économe possible, car la quantité de ménisque retirée est directement liée au risque d’arthrose ultérieure. La méniscectomie totale, largement pratiquée autrefois, a été abandonnée hors situations exceptionnelles.
Quelles suites selon le geste ?
Après une méniscectomie partielle, l’appui est immédiat, la marche normale revient en une à deux semaines, le vélo vers la troisième semaine et le sport vers la sixième à huitième semaine. La récupération est rapide, ce qui a longtemps rendu cette intervention séduisante.
Après une suture méniscale, le calendrier est bien plus prudent. L’appui peut être limité pendant quatre à six semaines, la flexion est restreinte pour protéger la réparation, la marche normale revient vers la sixième semaine, la course vers le troisième ou quatrième mois, et les sports à pivot vers le sixième mois. Cette convalescence plus exigeante est le prix du maintien du ménisque, et il vaut la peine d’être payé chez une personne jeune, puisque le bénéfice se mesure en dizaines d’années de cartilage préservé.
Questions fréquentes
Une lésion méniscale peut-elle guérir sans opération ?
La fissure elle-même ne se referme pas en zone non vascularisée, mais les symptômes disparaissent très souvent avec la rééducation. Le genou redevient indolore et fonctionnel alors que l’image reste inchangée, ce qui montre bien que l’anomalie visible n’équivaut pas au symptôme.
Pourquoi ne me propose-t-on pas d’arthroscopie alors que l’imagerie montre une fissure ?
Parce que les fissures dégénératives sont banales après 50 ans et que les essais comparatifs n’ont pas montré de supériorité de l’arthroscopie sur la rééducation dans ce contexte. La chirurgie est réservée aux blocages et aux échecs du traitement conservateur.
La méniscectomie favorise-t-elle l’arthrose ?
Oui, proportionnellement à la quantité de ménisque retirée, car les pressions se concentrent alors sur une surface cartilagineuse réduite. C’est précisément la raison du changement de pratique en faveur de la réparation et de l’abstention chirurgicale quand elle est possible.
Cet article a une vocation informative et ne remplace pas l’avis d’un professionnel de santé. En cas de blocage du genou ou de douleur persistante de l’interligne, consultez votre médecin.